English
Thank you for taking the time to screen yourself or someone else to the Enhanced Care Management program! Please
confirm that the person being screened falls into one of the following categories:
1. Experiencing homelessness, at risk of homelessness, or fleeing domestic violence
2. High emergency department use
3. Severe mental illness
4. Substance abuse disorder
5. Adults Living in the Community and at Risk for LTC Institutionalization
6. Adults Nursing Facility Residents Transitioning to the Community
7. Intellectual or developmental disabilities (I/DD)
8. Transitioning from incarceration
9. Prenatal or postpartum
10. Children enrolled in CCS or Child Welfare
Once this screening form is submitted, we will reach out to the phone number provided below within 1 business day to enroll the screened person into the Enhanced Care Management program. For any additional questions about us, please contact
ECM@pairteam.com
Spanish
¡Gracias por tomarse el tiempo de referirse o referir a alguien más al programa de Coordinación de Atención Médica Mejorada! Por favor, confirme que usted o la persona referida entra en una de las siguientes categorías:
1. Falta de Vivienda, en riesgo de perder su vivienda o está huyendo de violencia doméstica
2. Uso frecuente del departamento de emergencia.
3. Enfermedad mental grave.
4. Trastorno por abuso de sustancias.
5. Adultos que viven en la comunidad y están en riesgo de admitidos a un centro de cuidados a largo plazo.
6. Reside en un centro de cuidado de enfermería especializada en proceso de integrarse a la comunidad.
7. Discapacidades intelectuales o del desarrollo (I/DD).
8. Reintegración post-encarcelamiento
9. Prenatal o postparto
10. Niños inscritos en CCS (California Children’s Services) o en Protección Infantil (Child Welfare)
Una vez enviado este formulario, nos pondremos en contacto al número de teléfono proporcionado en 1 día hábil para hablar sobre el programa ECM y, si lo desea, brindarle apoyo y atención personalizada. Para cualquier pregunta adicional sobre este programa, por favor contáctese a ECM@pairteam.com.
